血管介入法自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足的臨床觀察
北京中醫藥大學東方醫院周圍血管外科
劉繼前 尚憲榮 曹建春 陳朝暉 曹剛
【摘要】目的：觀察自體骨髓干細胞移植治療嚴重下肢缺血性糖尿病足的療效。方法： 2005年8月－2005年10月糖尿病足伴嚴重下肢動脈硬化閉塞遠端缺血患者7例，男性4例，女性3例；平均年齡76.29±5.22歲，缺血程度（FONTAIN法）：2期1例，3期2例，4期4例；糖尿病足分級（VAGERNA）：0級2例，2級2例，3級1例，4級2例；ABI：足背動脈0.2114±0.2118，脛后動脈0.3914±0.204。手術中局麻下抽取自體骨髓血300ml，自然沉淀法去掉上清液，7例患者均為將干細胞通過血管介入方法經導管植入患肢遠端，其中1例同時行小腿肌肉多點注射法進行移植。 結果：所有病例均得到不同程度的癥狀緩解，主要癥狀緩解率為：間歇性跛行28.57％，靜息痛83.33％，寒冷感66.67％，麻木75％，皮膚溫度57.14％，皮膚顏色42.86％。但壞疽、潰瘍、動脈搏動無明顯緩解，踝/肱指數療后值較療前有提高，但統計學無顯著差別。 結論：血管介入移植自體骨髓干細胞對糖尿病足伴有嚴重下肢動脈缺血患者有一定的改善癥狀的作用。
【關鍵詞】骨髓干細胞移植；血管介入；糖尿病足；下肢動脈缺血
Clinical Observation of Autologous Transplantation of Bone Marrow Stem Cells for Treating Patients with Ischemic Diabetic Feet and by Vascular Intervention
Liu Ji-qian, Ge Xin, Ge Peng, Peng Yu-qing, Chen Zhao-hui, Zhao Xin, Yan Ying. Department of Vascular Surgery, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine
【Abstract】Objective To sum up the efficacy of autologous transplantation of bone marrow stem cells(auto-BMT) treating patients with diabetic feet and lower extremities arteriosclerosis obliterans (DM-LAO). Methods 7 patients with DM-LAO were treated with autologous transplantation of bone marrow cells from August to October in 2006. There were 4 men and 3 women. The mean age was 76.29±5.22. The ischemia classifying: by Fontain standard, 1 cases of II period, 2 cases of III period, 4 cases of IV period. DF classifying: by Vagerna standard, 1 case of stage one, 2 cases of stage two, 1 case of stage three, 4 cases of stage four. The ABI of the DP and PT each is 0.2114±0.2118 and 0.3914±0.204 .During the therapy, we first aspirated 300 ml bone marrow blood from the ilium, and then collected the semidetached cells, and Lastly filled the cells gradients into the limb by vascular intervention. 1 case receipted injecting into the muscle of the ischemia limb simultaneously. Results Most of the ischemic symptoms were decreased in different degrees. The alleviating rate of claudicating, pain, cold, numbness, skin temperature and color abnormal were 28.57％，83.33％，66.67％，75％，57.14％，and 42.86％. But no changes occurred on the gangrene and ulcer, and it’d shown a similar recovery on the ABI of the DP and PT to that before auto-BMT. Conclusion auto-BMT was found effective in treating DM-LAO patients, in which no arterial reconstruction is feasible.
【Key words】Autologous transplantation of bone marrow stem cells; Vascular intervention; Diabetic foot; Ischemia in lower extremity
伴有嚴重下肢缺血的糖尿病足的治療是目前血管外科世界性難題之一，由于下肢動脈的多段閉塞以及小腿動脈閉塞導致流出道不暢，手術搭橋或介入球囊擴張及支架植入均較困難，使很多患者最終難以避免行位置較高的截肢。近年來自體骨髓干細胞移植初步運用于臨床，顯示出有一定效果，現將2005年8月－2005年10月我科完成的血管介入法移植自體骨髓干細胞治療的7例患者臨床療效回顧性總結報告如下：
1.資料與方法
1．1 臨床資料
7例患者均為糖尿病足伴有下肢動脈硬化閉塞癥，男性4例，占57.1％，女性3例，占42.9％；年齡71歲－82歲，平均76.29±5.22歲；平均病程1.392±1.134年。伴發疾病：冠心病5例，高脂血癥6例，高血壓7例。病變部位：左足4例，右足2例，雙足1例；缺血程度（FONTAIN）：2期1例，3期2例，4期4例。VAGERNA分級：0級2例，2級2例，3級1例，4級2例。主要癥狀：跛行7例，靜息痛6例，寒冷6例，麻木5例，壞疽2例，潰瘍4例。踝/肱比值：足背0.2114±0.2118，脛后0.3914±0.204。DSA下肢動脈造影結果：髂動脈狹窄5例；股淺動脈閉塞4例，重度狹窄4例；膕動脈閉塞1例；脛腓動脈閉塞6例，重度狹窄1例。
1．2 治療方法
1．2．1基礎治療：包括控制飲食，局部換藥，針對伴發疾病進行降壓、降糖、降脂等治療。
1．2．2改善循環：包括擴張血管、祛聚及中藥活血化瘀。
1．2．3自體骨髓干細胞的提取和移植：局麻下抽取自體骨髓300ml，自然沉淀法去除上清液，將沉淀的細胞部分收集備用。7例患者均行介入經球囊導管腔內干細胞移植，其中1例，同時做小腿肌肉多點注射干細胞移植。
1．2．4術后處理：擴張血管、抗凝、降纖及中藥治療。
2．癥狀改善與踝/肱指數
2．1觀察方法：于術后2－4周內，記錄主要癥狀、體征變化，采用vasoguard多普勒超聲儀測量患肢足背和脛后動脈踝/肱指數。
2．2結果
2．2．1癥狀改善情況 (見表1)
表1: 7例DF-LAO患者干細胞移植后主要癥狀體征改變
癥狀
例
數
恢復
正常
明顯
改善
改
善
無
變化
惡
化
改善
率％
間跛
7
0
1
1
5
0
28.57
靜息痛
6
2
2
1
1
0
83.33
寒冷
6
1
1
2
2
0
66.67
麻木
4
0
2
1
1
0
75
皮溫減低
7
0
2
2
3
0
57.14
皮色異常
7
0
0
3
4
0
42.86
壞疽
2
0
0
1
1
0
0
潰瘍
4
0
1
0
3
0
25
脈搏消失
7
0
0
1
6
0
0
2．2. 2 踝/肱比值改變(見表2)
表2: 7例DF-LAO患者干細胞移植后踝/肱比值
療前
療后
P值
足背
0.2114±0.2180
0.2529±0.1858
0.465
脛后
0.3914±0.2040
0.4486±0.1618
0.097
3．討論
缺血性糖尿病足是指糖尿病足同時合并周圍動脈硬化閉塞的一類病變。據統計，50％的糖尿病患者在發病10年后，發生下肢動脈硬化性閉塞癥，其患病率是非糖尿病的4倍。我國患糖尿病人群年齡較大，發病時多已伴有高血壓、動脈硬化、高脂血癥等病變，故缺血性糖尿病足占多數。該類疾病預后較差，壞疽截肢率較高，死亡率較高[1]。由于缺血性糖尿病足的血管病變為廣泛、多節段性狹窄或/和閉塞，并且小腿部位脛、腓動脈多受累及【2】，流出道條件差，手術搭橋或經腔內成形治療效果均不滿意。
治療性血管生成是近年來發展的一項新技術，動物實驗表明自體骨髓干細胞移植入缺血的肢體可促進局部血管的形成【3,4】。近2年來，國內外也有了運用自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足的臨床報告，顯示此項技術有一定療效【5】。
自體骨髓干細胞移植可改善局部血供的原理，現認為骨髓間充質干細胞具有多項分化潛能，在特定條件下可分化為多種組織類型細胞，其中血管內皮細胞的增殖、分化、遷移可誘導毛細血管生成，另一方面通過自分泌和旁分泌形式產生VEFG等多種血管生長因子，而組織的低氧環境也可誘導細胞的遷移、增殖及提高各種生長因子水平，從而有助于缺血部位的血管生成。
本組7例患者均為糖尿病足伴有重度下肢供血不足，造影結果顯示下肢動脈廣泛多節段狹窄和閉塞，不具備手術搭橋和支架置入治療條件，因此選擇了自體骨髓干細胞移植治療。治療后臨床觀察結果顯示，全部患者的臨床癥狀均得到改善，其中以靜息痛、寒冷感和皮溫降低改善較明顯，說明干細胞移植后患肢遠端局部血供是有效的。但動脈搏動、壞疽和潰瘍改善不太顯著，考慮原因多為下肢主干動脈閉塞嚴重，且移植時間尚短，生成血管數量不足有關。患肢治療后踝/肱指數均值較療前增高，但統計學檢驗無顯著差異。考慮一是本組病人年齡過大、病情較重，干細胞移植產生的血管生成尚不能明顯改善下肢動脈血流；二是植入過程中，介入球囊導管打折、不暢通、注入干細胞的注射器銜接不牢、外漏和抽取骨髓干細胞數量不足所致（本組有2例導管打折，1例注射器銜接不牢、外漏，1例骨髓干細胞數量不足）；三是由于時間較短，病例數少，亦可能會影響統計結果。
本組病例觀察結果顯示，血管介入移植自體骨髓干細胞移植對改善缺血性糖尿病足的癥狀有一定效果，對已發生遠端壞疽或潰瘍病變患者的治療效果則有待進行更多例數和更長時期的觀察。
參考文獻(略)
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